DESACCORD AVEC LA PROPOSITION DU MEDECIN CONSEIL DE L ASSURANCE LOI

CONTESTATION : DESACCORD AVEC LA PROPOSITION

DU MEDECIN-CONSEIL DE L’ASSURANCE LOI

 

 

La contestation peut porter soit sur :

 

  • Le rejet par l’assurance-loi de la notion d’accident du travail ;

 

  • Sur la date de consolidation ;

 

  • Sur l’insuffisance du taux d’incapacité partielle permanente ;

 

  • Sur la demande d’aggravation.

 

Il est donc essentiel de rappeler les critères à considérer pour apprécier l’incapacité de travail temporaire, permanente et la consolidation.

 

Tant que l’état des lésions de la victime évolue, on considère que l’incapacité est temporaire.  Lorsque l’état des lésions se stabilise et n’évolue plus, le médecin déclare la consolidation acquise.  La consolidation est donc une notion médicale.  A partir du moment de la consolidation, l’incapacité éventuelle devient permanente.  Aussi bien l’incapacité temporaire que l’incapacité permanente peut être totale ou partielle selon son degré de gravité.

 

Tant que la victime ne peut reprendre le travail et que ses lésions ne sont pas consolidables, elles relèvent de l’incapacité temporaire totale (I.T.T.).  A partir du moment où le médecin l’estime apte à reprendre le travail, son incapacité devient partielle (I.T.P.).  La reprise de travail à temps plein ne coïncide pas nécessairement avec la consolidation.  Théoriquement, la reprise de travail peut parfaitement intervenir alors que l’évolution médicale est encore en cours et empêche la consolidation.  En pratique et dans la grande majorité des cas, la date de reprise du travail effective correspond bien souvent à la date de consolidation.

 

L’incapacité de travail temporaire est évaluée en fonction de la perte de rémunération par rapport au travail effectué par l’intéressé dans l’entreprise au moment de l’accident ou de toute autre profession qui pourrait être exercée sans réadaptation.  On évalue la durée pendant laquelle la victime est totalement incapable de reprendre le travail.  L’I.T.P. débute lorsque le médecin-conseil de l’assurance-loi estime que la victime est apte à reprendre un travail partiel ou adapté.  La durée de cette période peut être évaluée de façon dégressive jusqu’à la date de consolidation (75 % pendant x jours, 50 %, 25 %, etc.).

 

L’incapacité permanente est évaluée par un taux de 0 à 100 %, et représente l’incapacité économique globale qui est la perte ou la diminution du potentiel économique de la victime, c’est-à-dire sa capacité de gain.  Cela signifie que l’évaluation de la répercussion de l’état séquellaire sur cette capacité de gain s’apprécie non seulement en fonction de l’incapacité physiologique, mais en fonction de l’âge, de la qualification professionnelle, de la faculté d’adaptation, de la possibilité de rééducation professionnelle, de la capacité de concurrence sur le marché général de l’emploi de la victime.  La Cour de Cassation précise explicitement que l’évolution conjoncturelle de l’économie ne peut entrer en ligne de compte dans l’évaluation.

 

Contestation de la date de consolidation : si le médecin traitant (ou le médecin de recours) estime que l’état de la victime est toujours évolutif et qu’il est donc tout à fait incapable de reprendre ses activités professionnelles et qu’il n’est dès lors pas consolidable, il y a lieu de demander une prise en charge à titre provisionnel par la mutuelle et d’entamer une procédure contre l’assurance devant le tribunal du travail (éventuellement en référé).

 

Contestation du taux d’incapacité partielle permanente : le médecin traitant ou le médecin de recours prendra connaissance de l’ensemble du dossier médical et, après avoir interrogé le patient et après l’avoir examiné, établira un rapport circonstancié motivant ses constatations médicales justifiant un taux d’incapacité partielle permanent majoré avec référence à l’article du B.O.B.I.  Le médecin de recours pourra défendre sa thèse soit dans le cadre d’une consultation conciliatrice soit devant l’expert judiciaire désigné par le tribunal du travail en cas de désaccord.

 

Contestation par rapport au rejet d’une demande d’aggravation : voir article correspondant.

 

 

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Dr. Bernard COLLIN Expert médical

Spécialiste en médecine d'assurance et expertise médicale

Médecine de recours

Défense des victimes

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